慢阻肺急性加剧高风险患者如何识别？这4个重心需掌持！
*仅供医学专科东谈主士阅读参考
AECOPD的严重性你知谈如何评估吗？
撰文 |silence
引子
慢性防碍性肺疾病急性加剧（AECOPD）是慢性防碍性肺疾病（COPD）患者疾病进展和死亡的进攻原因 [1] ，极大加剧了患者和社会医疗的职责。因此如何识别AECOPD高风险东谈主群是临床的进攻议题，临床医护东谈主员对此类东谈主群进行早期插手，成心于改善疾病预后。本文将针对高风险识别要点进行整理，以飨读者。
界说与会诊
要识别高风险东谈主群，领先要明确AECOPD的界说。由于COPD的高异质性，现在穷乏特定的生物象征物，临床达到长入的界说存在一定的贫乏。然则，不错明确的是，AECOPD与患者的健康状态、活命质地着落、管事智商丧失、肺功能减退、死亡风险加多等密切相干。
2024版会诊、调治和小心大众战略默契（GOLD 2024）延续GOLD 2023关于AECOPD的界说[2]：患者的呼吸贫乏、咳嗽、咳痰等症状于2周内恶化，伴或不伴有呼吸匆忙和心动过度，精深由呼吸谈感染、空气稠浊等成分导致局部或全身炎症反馈加剧。
我国《慢性防碍性肺疾病急性加剧诊治中国大家共鸣（2023年改进版）》（简称共鸣2023）[1]沿用“罗马提出”，强调关于AECOPD的会诊需包括关于症状评估、疾病评估、本质室查验、诱发成分4大重心。接下来咱们将从这4点起程，推崇AECOPD疾病评估要点与高风险患者识别要点。
一、症状评估
AECOPD患者以气促加剧为主要症状施展。AECOPD高风险患者出现多症状，且行径耐量差。
图1 AECOPD症状施展
注：痰量加多及出现脓性痰常辅导细菌感染
评估：
症状：通过视觉模拟评分法（VAS）笃定呼吸贫乏严重过程与咳嗽症状评分；体征：记载呼吸匆忙、心动过速等体征，蚁合痰量和热诚、呼吸困顿（如使用补助呼吸肌）详尽评估。
二、疾病评估
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病史评估：
AECOPD的症状包括呼吸系统症状和其他症状，部分COPD患者存在频繁加剧倾向（界说为每年有2次及以上的急性加剧）。因此，症状评估以外，也需进行详备的病史商议，了解其是否存在频繁加剧的特征。AECOPD患者的病史特征：
用mMRC评估呼吸贫乏严重过程，痰量和脓性痰的性质
发烧和上呼吸谈感染症状，如不绝冬季咳嗽、咳痰，伴或不伴气短
非慢性防碍性肺疾病肺部疾病病史，如曾疑似哮喘
评估全身性并发症、药物使用及遵照性，如胸痛、下肢水肿、心悸
对支气管舒张剂的需求加多
最近使用抗菌药物/口服糖皮质激素调治
居家使用氧气调治的情况
在家是否使用无创机械通气
昔日1年中因AECOPD的入院史
既往有无入住重症监护病房
既往有创机械通气调治记载
医疗保健体系情况
精神疾病史
注：mMRC为改良版英国医学沟通委员会呼吸贫乏量表
AECOPD高风险患者既往存在急性加剧病史，上一年发生1次及以上因急性加剧入院或2次及以上中重度急性加剧。
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辩认会诊与归拢症
AECOPD的辩认会诊领先应先排斥因临床症状易于稠浊的疾病，举例肺炎、胸腔积液、等，详见表1。
表1 AECOPD的辩认会诊
注：NT-proBNP为N终端B型利钠肽前体；BNP为B型利钠肽
AECOPD高风险患者具有归拢其他慢性疾病的特征，如胃食管反流、心血管疾病、哮喘、肺癌等。沟通标明，归拢胃食管反流是AECOPD事件的孤独展望成分，使将来发生急性加剧风险加多7.57倍[3]。
三、本质室查验
本质室查验中，AECOPD高风险患者会出现生物象征物的十分，包括白细胞计数、C反馈卵白等，出现血嗜酸性粒细胞（EOS）≥300/μl或血浆中纤维卵白原≥3.5g/L等情况。肺功能查验时，AECOPD高风险患者的第1秒使劲呼气容积（FEV1）%pred＜50%或FEV1每年着落≥40ml。
AECOPD患者的本质室查验包括多个方面，是判断临床严重过程、辩认会诊以及评估预后的进攻参考。
血旧例：血白细胞计数用于了解肺部感染情况。部分AECOPD患者的中性粒细胞以过火他炎症细胞数目同期加多，淋巴细胞王人备值镌汰辅导免疫功能受损或新发某些病毒感染。在沿用慢阻肺病ABE入手评估框架的基础上，GOLD 2024新增了EOS计数手脚入手评估见地，愈多沟通发现，血EOS增多与慢阻肺病将来急性加剧风险的升高密切相干[2]。
降钙素原（PCT）：AECOPD患者PCT赫然升高还相似伴有较高的急性加剧频率、入院频率及病死率[4]。因此，PCT关于AECOPD感染、病情严重过程、预后等都有一定展望价值。
C-反馈卵白（CRP）：可与脓性痰共同用于评估AECOPD细菌感染与预后[5]。
D-二聚体：关于疑似肺血栓栓塞症（PTE）的AECOPD患者，建议监测血浆D-二聚体。但D-二聚体往常并不成完全排斥PTE。
影像学查验：建议旧例进行胸部X线查验，以初步辩认呼吸贫乏急性加剧的肺部原因。胸部CT指征包括：有X线胸片不成明确讲明的肺部浸润，可疑肺间质性疾病，复杂气胸，新发生的严重呼吸衰退，X线胸片可疑支气管膨胀症、肺不张、胸腔积液、心包积液、肺部团块影，可疑肺脓肿、纵隔气肿等。
病原学查验：成心于笃定AECOPD患者的诱发病原菌，达成精确抗菌调治，关于有脓性或粘液脓性痰的AECOPD患者，建议在抗菌药物调治前留取标本检测。
肺功能查验：COPD稳按时肺功能查验，FEV1＜1L辅导肺功能严重挫伤，但当患者进展为AECOPD，妥洽贫乏，不建议旧例推论。
四、诱发成分
AECOPD最常见的病因是呼吸谈感染，现在沟通发现病毒感染、空气稠浊等成分加剧气谈炎症，进而诱发细菌感染，是AECOPD主要发病机制[1]。其他诱发成分包括下呼吸谈细菌感染、抽烟、空气稠浊、吸入过敏原、外科手术、行使精真金不怕炸药物等，而气胸、胸腔积液、充血性心力衰退、心律不王人、PTE等肺表里并发症或归拢症亦然加剧呼吸谈症状的常宽恕因，需加以辩认。
呼吸谈感染是最常见的病因，包括呼吸谈病毒、细菌、非典型病原体和非凡病原体等，常见的诱发细菌有肺炎链球菌、流感嗜血菌和等；常见的诱发病毒有鼻病毒、流感病毒、呼吸谈合胞病毒等。此外，临床中患者不行径使用吸入安装或不遵医嘱停用吸入调治药物亦然诱发AECOPD的进攻成分[6]。
明确诱发成分是识别AECOPD高风险东谈主群和小心急性加剧的进攻前提，通过贬责活命环境、呼吸守旧等技艺不错镌汰急性加剧风险，相干诱发危境成分是医务东谈主员必须和患者晋升的医疗学问。
参考文件：
[1]慢性防碍性肺疾病急性加剧诊治大家组. 慢性防碍性肺疾病急性加剧诊治中国大家共鸣(2023年改进版). 海外呼吸杂志，2023，43(02):132-149.
[2]GlobalStrategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2024 Report.
[3]Sakae TM， Pizzichini MM， Teixeira PJ， et al . Exacerbations of COPD and symptoms of gastroesophageal reflux ：a systematic review and meta-analysis [J]. J Bras Pneumol ，2013 39 （3 ）：259-271.
[4]降钙素原急诊临床行使大家共鸣组. 降钙素原(PCT)急诊临床行使的大家共鸣. 中华急诊医学杂志，2012，21(09):944-951.
[5]慢性防碍性肺疾病急性加剧抗感染调治中国大家共鸣编写组. 慢性防碍性肺疾病急性加剧抗感染调治中国大家共鸣. 海外呼吸杂志，2019，39(17):1281-1296.
[6]中华医学会呼吸病学分会慢性防碍性肺疾病学组，中国大夫协会呼吸大夫分会慢性防碍性肺疾病办事委员会. 慢性防碍性肺疾病急性加剧高风险患者识别与贬责中国大家共鸣. 海外呼吸杂志，2022，42(24):1845-1863.
本文开首：医学界呼吸频谈
职责裁剪：江波
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